Клиническая гастроэнтерология Краткий курс

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

/ ЛЕКЦИИ Сборник лекций по гастроэнтерологии

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ:

2. Дискинезии желчных путей.

По данным института скорой помощи частота обнаружения камей

при хроническом холецистите составляет 99%, но только 15% попа-

дают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты. Часто-

та обнаружения камней при вскрытии 20-25%. Каждый десятый мужчи-

на и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом

(желчно-каменной болезнью ). Чаще болеют женщины до 40 лет,

блондинки, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом.

После 50 лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится

практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа которых связана

с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.

Инфекция, часто это условно-патогенная флора — кишечная па-

лочка, стрептококк, стафилококк, брюшнотифозная палочка,

Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при

изменении состава желчи и особенно при ее застое, бактерии могут

подниматься подниматься через желчный проток в желчный пузырь.

Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в

литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике.

Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс на-

чинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим

действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти измене-

ния может наслаиваться инфекция.

Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желч-

ного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут

быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает

несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с

нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции

желчного пузыря и желчных путей. В норме регуляция осуществляет-

ся следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление

сфинктеров — вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пу-

зыря — симпатический нерв. Гуморальная механизм — в 12-перстной

кишке вырабатываются 2 гормона: холецистокинин и секретин.,кото-

рый действует подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим

действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма

бывает при вегетоневрозе,воспалительных заболеваниях желудоч-

но-кишечного тракта,нарушении ритма питания и др.

Дисхолия — нарушение физико -химических свойств желчи. Кон-

центрация желчи в пузыре в 10 раз больше,чем в печени. Нормаль-

ная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в во-

де, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде

коллоида, необходимо присутствие холатов) фосфолипидов, желчных

кислот, пигментов и т.д. В норме желчные кислоты и их соли (хо-

латы) относятся к холестерину как 2:1, если количество холесте-

рина увеличивается, например до 10:1, то он выпадает в осадок,

тем самым способствуя образованию камней. Дисхолии способствует

высокое содержание холестерина (при сахаром диабете, ожирении,

семейной гиперхолестеринемии, билирубина (при гемолитических

анемиях и т.д.), жирных и желчных кислот. Вместе с тем большое

значение имеет инфицирование желчи.

На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы.

Повреждающее действие литохолиевой кислоты, когда она образуется

в желчном пузыре вместо 12-перстной кишки под влиянием инфекции,

связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др.

1. Болевой синдром: характерна строгая локализация болей- в

точке желчного пузыря и в правом подреберье, чаще после приема

жирной, острой, жареной пищи, холодной газированной воды, пива.

Характер болей может быть различным. При некалькулезном холе-

цистите боли тупые, терпимые. При калькулезном — резкие нестер-

пимые боли. Могут быть спровоцированы тряской ездой, ношением

тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным напряжением. Типич-

на иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа. Иног-

да или появляются только в местах типичной иррадиации. Боли про-

ходят от местного применения тепла, спазмолитиков. Могут быть

боли в области спины. Если боли длятся более 4-х часов — значит

процесс распространился за пределы желчного пузыря.

2. Синдром диспепсии возникает в результате забрасывания

желчи в желудок. Появляется ощущение горечи во рту, иногда тя-

жесть в эпигастрии. Редко присоединяется тошнота, рвота.

3. Кишечная диспепсия. Склонность к метеоризму, иногда не-

переносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. При

холецистопанкреатите жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс

из 12-перстной кишки в желудок, что субъективно сопровождается

ощущением горечи во рту. Вследствие рефлюкса желчи происходит

постепенная атрофия слизистой желудка.

Нередко холецистит принимает различные маски:

1.Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся ме-

сяцами. При этом думают о различных очагах хронической инфекции

(хронический тонзиллит, ревматизм, туберкулез), забывая о холе-

2.Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в облас-

ти сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным реф-

лексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца,

больной показывает их локализацию одним пальцем. Боли длитель-

ные, ноющие, могут носить приступообразный характер (на ЭКГ мо-

гут быть отрицательные волны Р в правых грудных и в III стан-

дартном отведении. Иногда могут быть нарушения по типу бигеме-

нии, тригемении. Для распознавания важно учитывать связь болей с

едой. Сначала боли могут появиться в правом подреберье, а лишь

затем в области сердца.

3. По типу артралгии. В этом случае больные лечатся от рев-

матизма, а при обстоятельном обследовании признаков воспаления

не находят. При лечении холецистита боли исчезают.

4. Аллергический синдром. Отмечается непереносимость неко-

торых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.

5. Изменения со стороны крови — склонность к нейтропении до

3000 и ниже. При этом нет ни анемии, ни тромбоцитопении. Причина

до конца не ясна, очевидно нейтропения имеет не костно-мозговое

происхождение, а внутрисосудистое перераспределение лейкоцитов —

переход из циркуляторного пула в маргинальный. Это связано с по-

вышением тонуса парасимпатической нервной системы. Вне обостре-

ния отчетливая нейтропения (4000) отмечается почти у 20% боль-

ных. Лейкопения отмечается также при язвенной болезни (нарушение

вегетативной нервной системы по типу парасимпатикотонии). Нес-

мотря на наличие нейтропении у больных нет чувствительности к

бактериальной и вирусной инфекции. При обострении или при присо-

единении другой инфекции возникает нейтрофильный лейкоцитоз.

6. Неврастенический синдром.

Незнание масок холецистита ведет к гиподиагностике.

В случае неосложненного холецистита общее состояние страда-

ет мало. При холестазе возможна желтушность. Язык обложен белым

или коричневым налетом. Болезненность при пальпации пузырных

точек, но часто отсутствует при ожирении и высоком стоянии диаф-

рагмы. Увеличение желчного пузыря в целом встречается редко, но

бывает при наличии вентильного камня, при водянке пузыря. Чаще

желчный пузырь сморщен, уменьшен в объеме, спаян с соседними ор-

ганами, при этом могут возникать «пери-» процессы — вовлечение в

воспалительный процесс соседних органов (брюшины, печени) и т.д.

— Кера. Болезненность при пальпации желчного пузыря в поло-

жении стоя на вдохе.

— Мерфи. Болезненность при пальпации желчного пузыря в по-

ложении сидя на вдохе.

— Мюсси. Болезненность между ножками грудинно-ключич-

— Лепене. Болезненность при поколачивании по правому подре-

— Лидского. Понижение сопротивляемости тканей брюшной стен-

ки при пальпации в правом подреберье.

1. Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз,

ускоренное СОЭ до 15-20 мм в час, появление С-реактивного белка,

увеличение альфа-1- и гаммаглобулинов, увеличение сиаловых кис-

2. Дуоденальное зондирование. Учитывают время время появле-

ния порций и количество желчи. При обнаружении хлопьев слизи ее

микроскопируют. Наличие лейкоцитов, лямблий подтверждает диаг-

ноз. Наличие изменений в порции Б указывает на процесс в самом

пузыре, а в порции С — на процесс в желчных ходах.

3. Рентгенологическое исследование. Если пузырь хорошо ви-

ден, то значит он склерозирован. Производят также внутривенную

холецист-и холангиографию. Камни могут быть рентгенонегативны,

но на фоне контраста они хорошо рассматриваются. Иногда прибега-

ют к томографии. При наличии дискинезии признаков воспаления

нет, но пузырь будет сильно растянут и плохо или очень быстро

Используют также радиотелевидение, сканирование, тепловиде-

ние (позволяет диагностировать калькулезный и бескаменный холе-

Это воспаление крупных внутрипеченочных протоков. Чаще все-

го присоединяется к холециститу. Этиология в основном та же, что

и при холецистите. Часто сопровождается повышением температуры

тела, иногда ознобом, лихорадкой. Температура хорошо пере-

носится, что вообще характерно для коли-бациллярной инфекции.

характерно увеличение печени, край ее становится болезненным.

Часто появляется желтуха, связанная с ухудшением оттока желчи

вследствие закупорки желчных протоков слизью, присоединяется

кожный зуд. При исследовании крови лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

При наличии масок гепатита возможна гипердиагностика, при

недоучете заболеваний, протекающих с болями в правом подреберье

Язвенная болезнь. Особенно язва 12-перстной кишки с наличи-

ем перидуоденита, перигастрита, когда боли теряют характерную

для язвенной болезни цикличность. Здесь нужно учитывать язвенный

анамнез, отсутствие иррадиации болей, после приема антацидов бо-

ли уменьшаются или исчезают.

Гастрит. Всегда преобладают не болевые ощущения, а чувство

переполнения, тяжести в эпигастрии.

Заболевания толстого кишечника (рак и др.).

Почечно-каменная болезнь. Важен анамнез, рентгенологическое

исследование почек — 90% камни.

Ревматизм. при наличии артралгии, повышении температуры с

болями в сердце, при холецистите изменений со стороны сердца не

Тиреотоксикоз. При наличии неврастенического синдрома. При

тиреотоксикозе больные худеют, а больные с холециститом полные.

Течение хронического холецистита

Рецидивирующий, скрытое латентное течение, приступы печено-

Переход воспаления на окружающие ткани (перихолецистит, пе-

ридуоденит и т.д.). Переход воспаления на окружающие органы

(гастрит, панкреатит). Холангит с переходом в билиарный цирроз

печени. Может быть механическая желтуха. Если камень застрял в

пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно пробо-

дение с последующим перитонитом, склерозирование стенки пузыря,

а в последующем может возникать рак.

Показания к операции

Механическая желтуха свыше 8-10 дней, частые приступы пече-

ночной колики, нефункционирующий желчный пузырь — маленький,

сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря и другие прогности-

чески неблагоприятные осложнения.

1. Диета. Ограничение жирной пищи, ограничение калорийности

пищи, исключение плохо переносимых продуктов. Регулярное 4-5 ра-

2. Для борьбы с инфекцией антибиотики (желательно после по-

лучения данных посева и определения чувствительности возбудите-

— ТЕТРАЦИКЛИН 0,1 по 2 таблетки 4-6 раз в день.

— СТРЕПТОМИЦИН в течение 2 недель по 500 000 2 раза в день.

3. Для усиления моторики желчного пузыря — холецистокинетики:

— МАГНИЯ СУЛЬФАТ 25% по 1 столовой ложке 3 раза в день.

— сорбит, ксилит — если магнезия вызывает понос.

4. На фоне холецистокинетиков дают холеретики:

— АЛЛОХОЛ 2 таблетки 3 раза,

— ХОЛЕНЗИМ 1 чайная ложка 2-3 раза,

— ХОЛОСАС 1 чайная ложка 3 раза,

— ЦИКВАЛОН 0,1 3 раза (обладает противовоспалительным

— ОКСИФЕНАМИД (спазмолитическое действие),

— ОЛЕЦИН 0,15 3 раза в день,

— ХОЛАГОЛ по 5 капель на сахаре за полчаса до еды (обладает

и спазмолитическим действием). При желчной колике дозу увеличи-

вают до 20 капель.

5. При болях спазмолитики миотропного действия:

— НО-ШПА 0,04 3 раза в день.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Симптомы панкреатита по авторам: варианты потсановки диагноза

— АТРОПИН 0,1% 1,0 подкожно,

— ПЛАТИФИЛЛИН 0,005 2 раза в день.

— МЕТАЦИН 0,002 2 раза в день

— НИКОШПАН (но-шпа и витамин РР);

6. Электрофорез новокаина 2-10% и папаверина на область пе-

чени, уменьшает дискинетические явления.

7. Витамины и биостимуляторы (алоэ, метилурацил и др.);

8. Лечебные травы (бессмертник, мята, отвар кукурузных ры-

лец, барбарис, пижма, шиповник и др.).

9. Минеральные воды с низким содержанием солей (Ессентуки

19, Нафтуся, Трускавец, Моршин, Боржоми).

10. Санаторно-курортное лечение вне фазы обострения.

Санация очагов хронической инфекции, своевременное и рацио-

нальное лечение холецистита, режим питания, предупреждение

глистных инвазий, острых кишечных заболеваний.

Является частым заболеванием — 50% заболеваний. Он был вы-

делен из циррозов печени когда появился новый метод исследований

— лапароскопия и прицельная прижизненная биопсия. это воспали-

тельно-дистрофическое заболевание. Течение более 6 месяцев, прог-

рессирование до различной степени. Критерием диагноза является

ненарушенная дольковая структура печени.

1. В 50% случаев острый вирусный гепатит. Переходу в хрони-

— нарушения питания, диеты, прием алкоголя;

— ранняя выписка, раннее начало физической деятельности

после перенесенного заболевания;

— на фоне воспалительных заболеваний ЖКТ.

В 5% случаев даже при исключении вышеперечисленных факторов

вирусный гепатит переходит в хронический.

2. Токсические влияния на печень.

— алкоголь (50-80% больных — алкоголики);

— бензол, четыреххлористый углерод, ДДТ;

— лекарственные гепатиты (при приеме противотуберкулезных,

седативных, гипотензивных — допегит, цитостатических, наркоти-

ческих средств, антибиотиков тетрациклинового ряда);

— анилиновые красители, соли тяжелых металлов;

— обменные гепатиты, связанные с нарушениями обмена ве-

ществ, с длительным неполноценным питанием.

1. Длительное персистирование вируса в организме. Кровь с

австралийским антигеном заразна. Возможно внутриутробное зараже-

ние плода через плаценту. Вирус гепатита относится к группе мед-

2. Включение в процесс иммунологических реакций. Особенно

большое значение имеют реакции по типу ГЗТ. Нарушается целост-

ность мембраны гепатоцита, выходит мембранный липопротеин, кото-

рый стимулирует Т-лимфоциты. Антигены могут через ряд трабекул

попадать в кровь — начинается выработка антител. Появляется

3. Возможна активация мезенхимальной ткани в процессе ост-

рого гепатита. Пролиферация идет настолько быстро, что мезенхима

начинает обкрадывать гепатоциты, отнимать у них питательные ве-

щества (так называемый феномен обкрадывания). Гепатоциты начина-

ют отмирать целыми островками, возникает их недостаточность.

Печень увеличивается в размерах. Вначале это большая белая

печень, а затем большая пестрая печень. По ходу портальных полей

— воспалительная инфильтрация. Могут быть поля некробиоза. Могут

поражаться внутрипеченочные ходы, явления холестаза. Морфологи-

ческое определение — хронический гепатит- воспалительно-дистро-

фическое поражение печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией по

ходу портального тракта с гипертрофией купферовских клеток, ат-

рофическими изменениями в паренхиме и сохранением дольковой

в) токсико-аллергические (пи коллагенозах)

2. По морфологии

а) персистирующий — гистологические изменения минимальны.

Умеренный фиброз, иногда гистиолимфоцитарная инфильтрация, нет

погибших клеток. Медленное доброкачественное течение. При устра-

нении этиологического заканчивается фиброзом, но не циррозирова-

б) активный (агрессивный) гепатит — злокачественная форма с

резко выраженной интоксикацией. Идет аутоагрессия, деструкция и

некроз. Резкие изменения со стороны мезенхимы. Быстро прогресси-

рует, в 30-60% переходит в цирроз. Один из вариантов — люпоидный

гепатит совсем недавно считали самостоятельной нозологической

формой, но это крайне тяжелый случай хронического агрессивного

гепатита. Бывает чаще у молодых женщин.

в) холестатический. Как правило наблюдается внутрипеченоч-

ный холестаз, доминируют симптомы холемии. Это один из очень

злокачественных гепатитов. Чаще дает первичный биллиарный цирроз.

1. Астено-вегетативный синдром. Связан с нарушением дезин-

токсикационной функции печени. Проявляется:

— общей слабостью, сонливостью, повышенной раздражитель-

— снижением интереса к окружающему.

2. Диспептический синдром. Особенно выражен при холестати-

— при хроническом алкоголизме — снижение толерантности к

— чувство горечи во рту;

— метеоризм особенно характерен;

— тупая ноющая боль в правом подреберье, чувство тяжести4

— отрыжка горечью, воздухом, рвота;

— стул чаще жидкий.

3. Холестатический синдром.

— темный цвет мочи;

4. Синдром малой печеночной недостаточности. В 80% страдает

транзитная функция печени, развивается печеночная желтуха. Кроме

того нарушается синтез белков печенью и инактивация альдостерона

— это приводит к отекам. Может быть геморрагический синдром

из-за нарушения синтеза белков крови.

2. Изменения со стороны крови.

3. Желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенком из-за

избыточного отложения меланина и железа, вторичный гемохроматоз

(чаще у алкоголиков).

4. Кожный зуд (расчесы).

5. Угри, иногда крапивница, иногда скопления жира (ксанто-

6. Могут быть явления геморрагического диатеза.

7. печеночные ладони (ярко красные бывают и у здоровых).

8. Спленомегалия — чаще при активной форме гепатита.

Кроме того бывает лихорадка, аллергическая сыпь, плевриты,

перикардит, нефрит (чаще при липоидном нефрите).

1. Повышение уровня билирубина крови, особенно высоко при

холестатическом варианте, при резком обострении хронического

а) АЛТ (ГПТ). Это индикаторные ферменты, повышение актив-

ности которых обуславливается разрушением гепатоцитов и отражает

степень некробиотических процессов в печени. Но нужно помнить,

что некоторое повышение активности этих ферментов происходит и

при инфаркте миокарда.

б) Молочная фосфатаза. Активность возрастает при нарушении

оттока желчи (холестаза). В норме 5-7 ЕД.

в. Альдолаза. Лактатдегидрогеназа.

3. Холестерин. Повышается до 1000-1200 мг%.

4. Белковые фракции крови:

а) гипоальбуминемия, особенно при активной форме (норма

б) гипергаммаглобулинемия. Отражает активность иммунологи-

ческих процессов течение воспаление (норма 21%).

в) гипофибринемия (2-4 г/л).

г) уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К)

6. Пробы для оценки антитоксической функции печени:

— проба Квика. Определение гиппуровой кислоты в моче после

введения в организм бензойнокислого натрия. О нарушении говорят

если выводится меньше 30% принятого внутрь бензойнокислого нат-

7. Пробы для оценки нарушения белкового спектра:

— коагуляционная лента Вейхтмана.

— реакция Токата-Ара, в норме отрицательна.

— веронал-тимоловая проба (норма 5 ЕД)

8. Иммунологические реакции. Определение иммуноглобулинов.

9. Пробы для оценки экскреторной функции печени

— с бромсульфалеином (через час должно выводиться 60-80%

10 Радиоизотопное исследование с меченым золотом, бен-

11. Пункционная биопсия печени.

1. Персистирующий гепатит. Часто обнаруживается австра-

лийский антиген. Вне обострения клинических проявлений может и

не быть, но больные являются вирусоносителями. Печеночные пробы

изменены незначительно, крайне поздно изменяются белковые фрак-

2. Активный гепатит. Антиген независимый. Яркая клиника:

— спленомегалия, иногда с явлениями гиперспленизма;

— повышение активности ферментов

— повышение титра иммуноглобулинов

— иногда обнаруживается антинуклеарные антитела, иногда

есть бластотрансформации лимфоцитов.

3. Люпоидный вариант. Длительность около 1 года.

— чаще болеют молодые женщины;

— часто есть артралгии

— аллергические проявления, крапивница.

— лимфоаденопатия (в реакциях участвуют В-лимфоциты);

— изменения со стороны сердца.

4. Холестатический вариант.

— часто у немолодых женщин, ближе к менопаузе.

— постепенно нарастает выраженный кожный зуд.

— выраженная желтуха с гипербилирубинемией.

— увеличение активности щелочной фосфатазы.

— нарушается всасывание витамина Д. поэтому остеопороз, па-

тологическая ломкость костей.

5. Хронический алкогольный гепатит.

— чаще болеют мужчины (раньше соотношение между мужчинами и

Источник: http://studfiles.net/preview/1564095/

Обсуждения

Гастроэнтерология

46 сообщений

Автор: Воробьев Г.И., Халиф И.Л.

Качество: Отсканированные страницы

Автор: Елисеев А. Г.

Качество: Отсканированные страницы

Автор: Бахман А.Л.

Качество: Отсканированные страницы

Автор: Майер Клаус-Петер

Качество: Отсканированные страницы

Автор: Ш. Шерлок, Дж. Дули

Автор: Григорьев П.Я., Яковенко А.В.

Качество: Отсканированные страницы

Автор: Крылов А. А., Земляной А. Г., Михайлович В. А., Иванов А. И.

Качество: Отсканированные страницы

Автор: Ф. И. Комаров, А. Л. Гребенев

Качество: Отсканированные страницы

Автор: Ф. И. Комаров, А. Л. Гребенев

Качество: Отсканированные страницы

Автор: Корниенко Е.А., Дмитриенко М.А., Никулин Ю.А., Филюшкина Е.И.

Качество: eBook (изначально компьютерное)

Автор: М.А. Бутов, П.С. Кузнецов

Качество: eBook (изначально компьютерное)

Автор: Прохорова Л.И., Давыдова А.Н.

Качество: eBook (изначально компьютерное)

В настоящее время у населения индустриально развитых стран гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает одно из первых мест по частоте заболеваний пищевода. Ведущий симптом ГЭРБ — периодически возникающая изжога — отмечается у 20-40% взрослых людей. Эзофагит выявляется у 3-4% в популяции и у 6-12% больных, которым проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта. Состояние пищевода новорождённых и детей остаётся малоизученной зоной. В целом считается, что патология пищевода среди всех заболеваний органов пищеварения у детей составляет от 11 до 13%.

Автор: О.Е. Богатырева

Качество: Отсканированные страницы

Крупноузловой цирроз печени, активный, декомпенсированный с явлениями портальной гипертензии. Асцит

Обострение хронического гепатита В

Обострение хронического панкреатита

Острый панкреатит

Острый панкреатит в фазе отека, гипертоническая болезнь 2 стадия

Поверхностный антральный гастрит. Хронический эрозивный бульбит. Острая постгеморрагическая анемия

Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения

Хронический гастродуоденит, Нр ассоциированный, обострение. Дискенезия желудочно-кшечного тракта: терминальный эзофагит, дуодено-гастральный рефлюкс

Хронический колит, в стадии обострения. Хронический гастродуоденит в стадии начала ремиссии. Желчно-каменная болезнь

Источник: http://vk.com/topic-50931475_30101896?post=915

Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АБП – алкогольная болезнь печени

АИГ – аутоиммунный гепатит

АЛАТ – аланиновая аминотрансфераза

АМА – антимитохондриальные антитела

Анти-ASGP-R – антитела к асиалогликопротеиновому рецептору

АПФ – ангиотензин превращающий фермент

АСАТ – аспарагиновая аминотрансфераза

БДС – большой дуоденальный сосочек

БК – болезнь Крона

ВЗК – воспалительные заболевания кишечника

ВИП – вазоинтестинальный пептид

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВРВП – варикозно-расширенные вены пищевода

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГЭР – дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ДСО – дисфункция сфинктера Одди

ЖД – жировая дистрофия

ЖКБ – желчнокаменная болезнь

ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЖП – желчный пузырь

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИГА – индекс гистологической активности

иИПП – изомеры ингибиторов протонной помпы

ИМТ – индекс массы тела

ИПП – ингибиторы протонной помпы

ИФА – иммунофлюоресцентный анализ

КТ – компьютерная томография

ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности

ЛС – лекарственные средства

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРХПГ – магнитно-резонансная холецисто-холангио панкреатография

МЭН – множественная эндокринная неоплазия

МЭОС – микросомальная этанол окисляющая система

НАЖБП – неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ – неалкогольный стеатогепатит

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НПС – нижний пищеводный сфинктер

НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь

НЯК – неспецифический язвенный колит

ОВГ – острый вирусный гепатит

ОП – острый панкреатит

ОПН – острая печеночная недостаточность

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПАБК – парааминобензойная кислота

ПБ – пищевод Барретта

ПБС – печеночный болевой синдром

ПБЦ – первичный билиарный цирроз

ПВ – протромбиновое время

ПДС – постпрандиальный дистресс-синдром

ПЖ – поджелудочная железа

ПСХ – первичный склерозирующий холангит

ПТИ – протромбиновый индекс

ПХЭС – постхолецистэктомический синдром

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ПЭ – печеночная энцефалопатия

РНИФ – реакция непрямой иммунофлуресценции

РНК – рибонуклеиновая кислота

СЖК – свободные жирные кислоты

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Острый деструктивный панкреатит – тяжёлое заболевание поджелудочной

СО – сфинктер Одди

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

СРК – синдром раздраженной кишечники

ССС – сердечно-сосудистая система

УДХК – урсодезоксихолевая кислота

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФВ – фракция выброса

ФД – функциональная диспепсия

ФНО? – фактор некроза опухолей-альфа

ФПН – фульминантная печеночная недостаточность

ФПП – функциональные пробы печени

ФРЖП – функциональное расстройство желчного пузыря

ХБХ – хронический бескаменный холецистит

ХВГ – хронический вирусный гепатит

ХЖП – холестероз желчного пузыря

ХИБОП – хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения

ХОП – хронический обструктивный панкреатит

ХП – хронический панкреатит

ЦВД – центральное венозное давление

ЦМВЭ – цитомегаловирусный эзофагит

ЦНС – центральная нервная система

ЦП – цирроз печени

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭБС – эпигастральный болевой синдром

ЭРБ – эрозивная рефлюксная болезнь

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкре атография

ЯБ – язвенная болезнь

a-HDV – антитела к вирусу гепатита D

a-HСV – антитела к вирусу гепатита С

AMA – антимитохондриальные антитела

ANA – антинуклеарные антитела

ANF – антинуклеарный фактор

DNA – дезоксирибонуклеиновая кислота;

GMP – Good Manufacture Practice (хорошая производствен ная практика)

HВV – human B virus (вирус гепатита В)

HВV DNA – дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В

HСV – human C virus (вирус гепатита С)

HCV RNA – рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С

HDV – human D virus (вирус гепатита D)

HDV RNA – рибонуклеиновая кислота вируса гепатита D

ISO – International Organization for Standardization (Международная организация по стандартизации

LКМ-1 – антитела к микросомам печени/почек первого типа

PAF – фактор активации тромбоцитов

p-ANCA – перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела

RNA – рибонуклеиновая кислота

SLA – антитела к солюбилизированному печеночному антигену

SМА – антитела к гладкой мускулатуре

ПРЕДИСЛОВИЕ

Болезни органов пищеварения относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в терапевтической практике.

Большое место в пособии уделено функциональным заболеваниям пищеварительной системы (функциональная диспепсия, дисфункции билиарного тракта, синдром раздраженного кишечника), которые имеют выраженную тенденцию к росту в последние десятилетия.

Тестовые задания и задачи, приведенные в конце учебного пособия, дополняют изложенный материал.

Учебное пособие составлено в соответствии с рабочими программами, разработанными согласно требованиям ФГОС ВПО 3-го поколения, по учебным дисциплинам «Факультетская терапия» и «Госпитальная терапия» для специальностей «Лечебное дело» и «Педиатрия».

При подготовке данного учебного пособия были использованы материалы последних научных и научно-практических конференций и симпозиумов, а также стандарты Министерства здравоохранения РФ, Всемирной организации здравоохранения, рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и международных экспертов по проблемам ГЭРБ (Монреаль, 2006), функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта («Римские критерии III», 2006), язвенной болезни («Маастрихт – 4», 2011) и др.

Учебное пособие рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» и «Педиатрия» (№ 17 – 29/25 от 01.02.2010).

Пособие может оказаться полезным врачам общей практики, терапевтам, гастроэнтерологам, инфекционистам и другим специалистам, участвующим в диагностике и лечении гастроэнтерологических больных.

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА

Классификация заболеваний пищевода (Зернов Н. Г. [и др.], 1988).

1. Пороки развития:

Врожденная атрезия пищевода.

Врожденные пищеводно-трахеальные или пищеводно-бронхиальные свищи.

Врожденный стеноз пищевода.

Врожденная мембранная диафрагма пищевода.

Врожденный короткий пищевод.

Врожденные эзофагеальные кисты.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (деструктуризация нижнего пищеводного сфинктера).

2. Приобретенные заболевания:

Травматические повреждения пищевода.

Инородные тела пищевода.

Варикозное расширение вен.

Нарушения моторики пищевода:

Ахалазия кардии (фаринго-эзофагеальная, кардиальная).

Гипермоторная дискинезия (син.: диффузный эзофагоспазм, идиопатическая гиперкинетическая дискинезия пищевода).

3. Поражение пищевода при соматических заболеваниях, состояниях:

Пороки развития
Врожденная атрезия пищевода, пищеводно-трахеальные или пищеводно-бронхиальные свищи

Чаще в клинической практике встречается полная атрезия пищевода в сочетании с трахеобронхиальным свищом, когда проксимальный конец пищевода атрезирован, а дистальный соединен с трахеей. Реже встречается полная атрезия пищевода без трахеобронхиального свища.

Клинические проявления обоих заболеваний проявляются сразу же после рождения. При полной атрезии пищевода в сочетании с трахеобронхиальным свищом при глотании новорожденным слюны, молозива, жидкости моментально возникает нарушение дыхания, цианоз. При полной атрезии без пищеводно-трахеального свища при первом же кормлении возникает отрыжка, рвота.

Диагностируются заболевания на основании клинических проявлений, зондирования пищевода, контрастного исследования пищевода, обзорной рентгенограммы грудной и брюшной полости.

Врожденный стеноз пищевода

Как правило, стеноз расположен на уровне аортального сужения. Клинически проявляется симптомами хиатальной грыжи, эзофагита и ахалазии, которые проявляются с введением в пищевой рацион ребенка твердой пищи.

Диагностируется аномалия развития на основании клинических проявлений, фиброэзофагогастроскопии, контрастного исследования пищевода.

Врожденная мембранная диафрагма пищевода

Диафрагма состоит из соединительной ткани, покрытой ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже – в среднем отделе.

Основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок. Такие пациенты, как правило, тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется.

Диагностика основывается на изучении клинических проявлений и данных контрастного исследования пищевода.

Врожденный короткий пищевод

Считается, что при внутриутробном развитии развитие пищевода идет медленнее, а часть желудка, проникая через диафрагму, формирует нижний отдел пищевода.

Клинические проявления очень сходны с клиникой хиатальной грыжи. Пациента беспокоят боли в грудной клетке после еды, изжога, редко рвота.

Диагностика включает в себя анализ клинических проявлений, данных фиброэзофагогастроскопии. Часто дифференцировать врожденный короткий пищевод от скользящей хиатальной грыжи можно только при операции.

Врожденные эзофагеальные кисты

Кисты располагаются интрамурально, параэзофагеально. Выстланы такие кисты бронхиальным или пищеводным эпителием.

У детей кисты могут вызывать дисфагию и кашель, нарушение дыхания, цианоз. Кисты большого размера иногда дают сходные с опухолями клинические проявления. Кисты могут осложняться медиастинитом при инфицировании, кровотечением и озлокачествляться.

Аномалии сосудов

Врожденные аномалии аорты и крупных сосудов (например, аномальная правая надключичная артерия) могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Дисфагия, как правило, проявляется в первые 5 лет жизни. Иногда встречается двойная дуга аорты, которая окружает трахею и пищевод, и при еде возникают цианоз и кашель, а позже присоединяется дисфагия.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Выделяют в основном два типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы – аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную.

Клинически грыжа пищеводного отверстия диафрагмы проявляется изжогой, регургитацией, дисфагией, болью в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, в левое плечо, в левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т. е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление.

Изжога и боль – типичные симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом с эзофагитом, дисфагия же в основном возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.

Диагноз заболевания подтверждается при рентгеновском исследовании. При этом параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании, а для обнаружения скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, позволяющий в обоих положениях тела выявить проксимальные стенки желудка в пищеводном отверстии диафрагмы и регургитацию контрастного вещества в пищевод. Однако дно желудка редко попадает в грыжевое выпячивание.

Дивертикулы пищевода

Дивертикул пищевода – выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом.

Выделяют истинные, содержащие все слои пищеводной стенки, и ложные дивертикулы, когда через дефект мышечного слоя выпячивается только слизистая оболочка. Дивертикулы бывают врожденными и приобретенными, пульсионными (выбухание стенки пищевода в ослабленных местах) и тракционными (соединительнотканные сращения стенки пищевода с окружающими тканями).

Дивертикул Ценкера локализуется на задней стенке глотки и пищевода, характеризуется пищеводной дисфагией и регургитацией. Достоверность диагноза подтверждается рентгеновским исследованием пищевода с барием. Эндоскопическое исследование менее информативно и даже опасно.

На долю дивертикулов средней части пищевода приходится 70 – 80 % всех дивертикулов пищевода. Дивертикулы диаметром до 2 см обычно не сопровождаются субъективными симптомами, но, осложняясь дивертикулитом, проявляются периодическими болями за грудиной, в эпигастральной области, в спине (псевдостенокардией), дисфагией, срыгиванием, субфебрилитетом. Диагностируются на основании клинических проявлений и рентгенологического исследования.

Местное лечение заключается в дренаже и промываниях пищевода и дивертикула теплой водой.

Все пороки развития, дающие выраженные клинические проявления, как правило, требуют хирургического лечения.

Приобретенные заболевания
Травматические повреждения пищевода

а) внутренние (закрытые) – повреждения со стороны слизистой оболочки;

б) наружные (открытые) – со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины; как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота.

По этиологии повреждения пищевода делятся на:

1) Ятрогенные диагностические и лечебные мероприятия (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация и назогастральная интубация желудочно-кишечного тракта, трахеостомия, интубация трахеи), ведущие к повреждению пищевода, а также травма пищевода во время операций на органах грудной клетки, шеи и живота.

2) Инородные тела.

3) Заболевания пищевода, ведущие к перфорации его стенки (опухоли, язвы, химические ожоги и т. п.).

4) Ранения шеи, грудной клетки, живота, нанесенные холодным или огнестрельным оружием.

5) Разрывы пищевода. Чаще всего происходят после рвоты, напряжения и кашля. Синдром Мэллори-Вейса – разрыв слизистой оболочки пищевода, что проявляется кровотечением после сильного приступа рвоты. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Диагноз подтверждается присутствием воздуха в левом средостении. Разрывы пищевода при закрытых повреждениях тела.

Различают полные и неполные повреждения пищевода. Неполное повреждение – разрыв в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей толщи органа. Полное повреждение – на всю глубину стенки органа. При локализации в шейном отделе развивается параили ретропищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи; в грудном отделе – медиастенит, а при повреждениях плевры – плеврит, перикарда – перикардит, в брюшном отделе – перитонит.

Клинические проявления включают боль по ходу пищевода, ощущение инородного тела в пищеводе, гиперсаливацию, кровавую рвоту, подкожную эмфизему, выделение слюны через рану.

Неотложные исследования включают:

1. Рентгенологические исследования грудной клетки и брюшной полости, которые позволяют выявить гидропневмоторакс, газ в средостении и под диафрагмой. При наличии большого разрыва пищевода возможно появление подкожной эмфиземы в подмышечной впадине, в области шеи и на передней стенке грудной клетки.

2. Рентгенологическое исследование пищевода с контрастом – возможно выявление затекания контраста (гастрографин, пропилйодон) при спонтанном разрыве стенки пищевода и отсутствие его при инструментальном разрыве.

Лечебные мероприятия общего характера:

1. Внутривенное введение жидкости (раствора NаС1, глюкозы, полифер и др.).

2. Внутривенное введение морфина до прекращения боли (вначале 0,5 – 1,0 мл 1 % в 10 мл изотонического раствора NаС1, затем повторять введение каждые 4 ч по 0,2 – 0,4 мл).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Тиберал для лечения Хеликобактера

3. Необходимо наблюдение хирурга. При наличии спонтанного разрыва ничего не давать внутрь и в первые 24 ч провести операцию по устранению перфоративного отверстия и восстановлению дренажной функции пищевода. Одновременно назначить антибактериальные препараты (внутривенно 500 мг метронидазола и 750 мг цефуроксима 3 раза в день в течение 5 дней). Необходимо обеспечить энтеральное питание через зонд, если не восстановлено питание через рот. Парентеральное питание показано больным, у которых возникли осложнения (медиастенит, сепсис и др.).

При незначительных, обычно инструментальных разрывах пищевода, при которых контраст не вытекает из просвета пищевода в окружающие ткани, рекомендуется консервативное лечение, включающее те же назначения, что и при спонтанных разрывах, кроме оперативного вмешательства. Если же у больных имеет место лихорадка, лейкоцитоз в общем анализе крови, эмфизема, то это является основанием для оперативного вмешательства.

Инородные тела пищевода

Клинически проявляются чувством страха, постоянной болью или болью при глотании, локализующейся в горле, в области яремной ямки, за грудиной, дисфагией, обусловленной спазмом мускулатуры пищевода и воспалительным отеком его слизистой оболочки, регургитацией, вплоть до полной непроходимости пищевода.

Диагностика основана на жалобах пациента. Данные многоосевого рентгенологического исследования рентгенконтрастных инородных тел позволяют уточнить диагноз и определить их расположение; данные эзофагоскопии, показанной во всех случаях, дают возможность не только верифицировать инородное тело, но и удалить его.

Химические ожоги пищевода

Едкие вещества (щелочи и кислоты) вызывают тяжелые ожоги пищевода. Наиболее опасны крепкие щелочи, применяемые в быту. Меньшим повреждающим действием обладают аммиак содержащие моющие, отбеливающие и дезинфицирующие вещества, некоторые медикаментозные средства. Кислоты вызывают больше повреждений в желудке, чем в пищеводе. Раннее появление ожогов полости рта (или их отсутствие) и наличие дисфагии не отражает степени повреждения пищевода. Оценка степени повреждения требует срочного проведения эндоскопии. При лечении ожогов пищевода рекомендуют немедленно назначать кортикостероиды и антибиотики широкого спектра действия. У выживших возможно развитие стриктур и карциномы пищевода в отдаленных сроках.

Клинические проявления при повреждении щелочами . В острой стадии (5 – 10 сут) пациента беспокоят мгновенная жгучая боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области, гиперсаливация, дисфагия, шок в ближайшие часы после травм и ожоговая токсемия, которая развивается уже в течение нескольких часов после ожога.

В стадии мнимого благополучия (7 – 30 сут) в результате отторжения некротизированных тканей пищевода приблизительно с конца 1-й недели боль и дисфагия уменьшаются. Но в этот период возможно развитие осложнений, таких как пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис.

Следующая стадия – образование стриктуры (от 2 до 6 мес., иногда годами). На стенке пищевода различной протяженности имеются вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высокорасположенных стриктурах пациента беспокоят ларингоспазм, кашель, удушье, обусловленное попаданием пищи в дыхательные пути.

Инфекционные поражения пищевода

Инфекционные эзофагиты могут быть вызваны грибами, вирусами, редко бактериями. Часто эти заболевания развиваются на фоне имеющегося иммунодефицитного состояния. Клинически инфекционные эзофагиты проявляются одинофагией, дисфагией, болями в грудной клетке, реже развивается тошнота, извращение вкуса (дисгевзия), изжога, икота, кровотечение и лихорадка.

Грибковый эзофагит. Многие виды грибов Candida являются сапрофитами и выявляются на слизистой оболочке рта и глотки. При иммунодефицитных состояниях, антибиотикотерапии грибы становятся патогенными и приводят к развитию эзофагита.

Грибковые эзофагиты часто наблюдаются у больных сахарным диабетом, престарелых лиц и больных со сниженным питанием, встречаются у больных ахалазией кардии, другими двигательными нарушениями (например, при склеродермии) и при стенозах пищевода. Риск развития кандидозного эзофагита увеличивается при продолжительном системном и местном применении кортикостероидов, антибиотиков.

Симптомы заболевания включают в себя дисфагию и одинофагию. В тяжелых случаях кандидозный эзофагит может осложняться кровотечением, перфорацией, стриктурой или развитием кандидомикозного сепсиса.

Рентгенологическое исследование может выявить множественные дефекты наполнения различных размеров. При эндоскопическом исследовании определяются желто-белые рельефные наложения на гиперемированной слизистой оболочке. Диагноз подтверждается при микроскопическом исследовании мазков.

Источник: http://bookz.ru/authors/inna-viktorova/gastroen_671/1-gastroen_671.html

Получите скидку!

Cкидка 20% на следующую покупку в течение 7 дней!

Cкидка 20% на следующую покупку в течение 7 дней предоставляется при заказе от 200 рублей.

Действует до: 16 апреля 2018 г.

Подарок при покупке!

Книга «Дивная книга истин» в подарок за любую покупку!

Требуется ввод промокода.

Действует до: 16 апреля 2018 г.

Скидка 15% на одну покупку в течение 7 дней после активации!

Требуется ввод промокода.

Действует до: 16 апреля 2018 г.

Скидки до 15%!

Скидки до 15% на весь ассортимент!

Игра проводится 7.03.2018 -12.03.2018

Скидка действует 13.03.2018 -20.03.2018

Скидка 5%, 10% и 15% на весь ассортимент ИМ, в зависимости от количества правильных ответом на загадки.

2 правильных ответа — 5%

4 правильных ответов — 10%

6 правильных ответов — 15%

Действует до: 12 марта 2018 г.

Скидки Продавцов: Экономия $2!

The Pure Shop: Скидка $2 за заказ от $19

Действует до: 10 марта 2018 г.

Скидки Продавцов: Экономия $3!

The Pure Shop: Скидка $3 за заказ от $27

Действует до: 10 марта 2018 г.

Скидки Продавцов: Экономия $5!

The Pure Shop: Скидка $5 за заказ от $47

Действует до: 10 марта 2018 г.

Скидка до 30%!

Скидка до 30% на предзаказ!

Детали на странице акции.

Действует до: 31 марта 2018 г.

Подарок к заказу

Электронные пособия предлагаем – цены понижаем! Скидки до 25%!

Акция доступна для всех клиентов интернет-магазина «УчМаг». Акция распространяется на определённую группу товаров.

Действует до: 23 марта 2018 г.

Книги в подарок! Со скидкой до 40%!

Детали на старанице акции.

Действует до: 15 марта 2018 г.

Скидка –40% на ежедневники!

Детали на старанице акции.

Действует до: 31 марта 2018 г.

Cкидка 30% на подборку датированных ежедневников!

Детали на старанице акции.

Действует до: 31 марта 2018 г.

Скидки до 20%!

Скидка 20% по акции «Что общего у книг и женщин, которых мы любим?»!

Детали на странице акции.

Действует до: 8 марта 2018 г.

Скидка на заказ

Скидка 18% на всю корзину при покупке книг «Аннигиляция» и «Черновик»!

Детали на странице акции.

Действует до: 8 марта 2018 г.

Деньги в подарок

10 членов клуба Много.ру получают по 1000 рублей за заказы на Book24 ежедневно!

Детали на странице акции.

Действует до: 11 марта 2018 г.

Скидка на заказ

Скидка -17% на книги авторов-именинников!

Детали на странице акции.

Действует до: 31 марта 2018 г.

Скидки Продавцов: Экономия $2!

Скидка $2 за заказ от $20 (с доставкой)

Действует до: 8 марта 2018 г.

Lowcoster. Скидки до 55%!

Lowcoster. Скидки до 55% на лучшие товары до 600 рублей!

Действует до: 29 марта 2018 г.

Lowcoster. Скидки до 40%!

Lowcoster. Скидки до 40% на украшения, косметику, товары для маникюра, ухода за телом и волосами!

Действует до: 29 марта 2018 г.

Lowcoster. Скидки до 50%!

Lowcoster. Скидки до 50% на одежду, обувь и аксессуары + самые низкие цены!

Действует до: 29 марта 2018 г.

Lowcoster. Скидки до 50%!

Lowcoster. Скидки до 50% на умные девайсы, бытовую электронику, компьюетрную технику и аксессуары!

Действует до: 29 марта 2018 г.

Lowcoster. Скидки до 40%!

Lowcoster. Скидки до 40% на товары для обустройства дома, ванной, кухни и товары для вечеринок!

Действует до: 29 марта 2018 г.

Lowcoster. Скидки до 50%!

Lowcoster. Скидки до 50% на товары для спорта, отдыха и путешествий!

Действует до: 29 марта 2018 г.

Lowcoster. Скидки до 50%!

Lowcoster. Скидки до 50% на детские товары!

Действует до: 29 марта 2018 г.

TMALL. Скидки до 60%!

TMALL. Скидки до 60% от самого популярного магазина тактического снаряжения!

Действует до: 29 марта 2018 г.

TMALL. Скидки до 50%!

TMALL. Скидки до 50% на смарфтоны, компьютеры, планшеты, электронику и бытовую технику!

Действует до: 27 апреля 2018 г.

TMALL. Скидки до 35%!

TMALL. Скидки до 35% на женские сумки и рюкзаки!

Действует до: 27 апреля 2018 г.

TMALL. Скидки от 40%!

TMALL. Скидки от 40% на коллекции зимней мужской и женской одежды!

Действует до: 27 апреля 2018 г.

Скидка до -50%

Скидка -50% на книги «Эксмо»!

Детали на странице акции.

Действует до: 8 марта 2018 г.

Скидка до -20%

Скидка -20% на книги «Эксмо»!

Детали на странице акции.

Действует до: 11 марта 2018 г.

Скидка до -20%

Скидка -20% на книги «АСТ»!

Детали на странице акции.

Действует до: 11 марта 2018 г.

Cкидка 30% на подборку датированных ежедневников!

Скидка 30% распространяется только на ассортимент акции.

Скидка по акции не суммируется с другими скидками интернет-магазина.

Действует до: 31 марта 2018 г.

Скидки до 50%!

Суммирование скидки с «Книжной эволюции» до 50%!

Действует до: 31 декабря 2018 г.

Скидка 20% при единовременном заказе от 10 000 рублей!

Действует до: 31 декабря 2018 г.

Скидка 5% всем при регистрации!

Действует до: 31 декабря 2018 г.

Скидка 15% на лучшие подарки ко Дню Святого Валентина!

Действует до: 8 марта 2018 г.

Скидка 15% на лучшие подарки на 23 Февраля

Действует до: 8 марта 2018 г.

Скидка 15% на лучшие подарки на 8 Марта!

Действует до: 8 марта 2018 г.

Скидка 5% для зарегистрированных пользователей при заказе от 500 рублей!

Действует до: 31 марта 2018 г.

Скидка 10% на первый заказ при покупке от 2 000 рублей + бонусные баллы!

Скидка 10% по промо-коду предоставляется только на первый заказ новым и зарегистрированным пользователям.

Минимальная стоимость заказа = 2 000 рублей.

За каждый выкупленный заказ, а также за определенные действия вы получаете на свой счет бонусные баллы. 1 балл = 1 рубль.

Действует до: 31 марта 2018 г.

Скидка 25% на первый заказ от 5 000 рублей + бонусные баллы!

Скидка 25% по промо-коду предоставляется только на первый заказ новым и зарегистрированным пользователям.

Минимальная сумма заказа — 5 000 рублей.

Действует до: 31 марта 2018 г.

Скидка 7% на первый заказ при покупке от 1 000 рублей + бонусные баллы!

Скидка 7% по промо-коду предоставляется только на первый заказ новым и зарегистрированным пользователям.

Минимальная стоимость заказа = 1 000 рублей.

За каждый выкупленный заказ, а также за определенные действия вы получаете на свой счет бонусные баллы. 1 балл = 1 рубль

Действует до: 31 марта 2018 г.

Скидка на заказ

Готовимся к итоговой аттестации! Скидки до 50%!

Акция доступна для всех клиентов интернет-магазина «УчМаг». Акция распространяется на определённую группу товаров.

Действует до: 30 мая 2018 г.

Скидка на заказ

Вы готовы к праздникам? Скидка до 30%!

Акция доступна для всех клиентов интернет-магазина «УчМаг». Акция распространяется на определённую группу товаров.

Источник: http://biblioteka.net.ru/?act=id&id=866618&p=8

Ссылка на основную публикацию