Панкреатиты, вопросы патогенеза диагностики лечения

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Минушкин О.Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения // Consilium-Medicum. – 2002. – Том 4. – № 1.

Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения

  • интоксикация алкоголем
  • заболевания билиарной системы
  • патология области большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулы и дивертикулиты, опухоли, язвы и др.
  • различные, реже встречающиеся причины и факторы (травмы, панкреотоксические лекарства — иммуносупрессанты, антибиотики, сульфаниламиды, натрийуретики, непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикостероидные гормоны, эстрогены, первое поколение блокаторов Н2-рецепторов гистамина и др.); инфекции (в том числе вызванные вирусами гепатита В, С, эпидемического паротита и др); гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, сосудистые заболевания, болезни соединительной ткани; врожденные, генетически детерминированные.

Говоря о патогенезе ХП следует отметить, что у значительной части больных ведущим фактором является повышение давления в протоковой системе, приводящее к тканевому повреждению и запускающее каскад реакций, приводящих к активизации ферментов в ПЖ. Этот же механизм в большинстве случаев и поддерживает течение ХП.

  • воспалительные инфильтраты;
  • гнойный холангит;
  • септические состояния;
  • реактивный плеврит, пневмония.

4. Редкие осложнения:

  • подпеченочная форма портальной гипертензии;
  • хроническая дуоденальная непроходимость;
  • эрозивный эзофагит;
  • гастродуоденальные изъязвления с кровотечением;
  • синдром Мэлори–Вейса;
  • гипогликемические кризы;
  • абдоминальный ишемический синдром.

В данный раздел не внесены кисты и псевдокисты, так как они являются осложнением деструктивной формы острого панкреатита и их диагностика и выбор тактики лечения являются прерогативой хирургов.

1. Клиническая картина, особенно 1-го периода, требует в первую очередь исключения синдромосходных заболеваний, таких как гастродуоденальные язвы, карциномы желудка и ободочной кишки, хронический антральный гастрит, хронический энтерит, хроническая артериомезентериальная компрессия, острый вирусный гепатит и обострение хронического вирусного гепатита, обострение хронического холецистита, опухоль самой ПЖ, которая может вызывать острый панкреатит и поддерживать течение ХП на неопределенный период болезни и др. В этой связи необходимо рациональное обследование больных для исключения перечисленных заболеваний и для воздействия на них как на фактор, поддерживающий течение ХП.

  • секретин-панкреозиминовый тест (церулеиновый)
  • ПАБК – тест (бентираминовый тест) – оценка результатов нагрузки 0,5 г трипептида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Мочу собирают на протяжении 6 часов. Патологическим результат считают в том случае, если менее 50% бентирамина выделилось с мочой.

в) Определение эластазы 1 (копрологический тест). Тест с использованием моноклональных антител, высокоспецифичных к панкреатической эластазе человека. Показатели: в норме 200 и более 500 мкг Е1/г кала; умеренная, легкая степень экзокринной недостаточности ПЖ – 100–200 мкг Е1/г кала; тяжелая степень экзокринной недостаточности ПЖ – менее 100 мкг Е1/г кала.

1. Обзорная рентгенография (кальцинаты, изучение зажелудочного пространства, дуоденография в условиях искусственной гипотонии. Необходимо понимать, что результаты этих исследований носят условный характер и отрицательные данные часто не отрицают патологии, и наоборот.

  • выявление изменений зоны большого дуоденального сосочка (БДС) нисходящего колена двенадцатиперстной кишки (парафатеральные дивертикулы, воспаление и опухоль БДС);
  • восходящая панкреатохолангиография (возможно с предварительным забором панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования);
  • эндоскопический осмотр протока.

5. Радионуклидная холецистография; внутривенная холангиография, которая может оказаться полезной у больных с удаленным желчным пузырем для оценки состояния общего желчного протока;

  • исследование маркеров опухоли (СА 19-9, КЭА) при повышении их уровня выше допустимого для воспаления, получаем косвенные критерии в пользу предполагаемой трансформации;
  • прицельная биопсия (тонкоигольная, лапароскопическая, лапаротомическая); лапароскопическая биопсия имеет технические трудности, так как нужно пройти сальниковую сумку, а сама биопсия возможна только из тела ПЖ.

Несмотря на значительные успехи в расшифровке причин патогенетических особенностей различных форм ХП, заметного желания усовершенствовать процесс лечения, в работах последнего времени не прослеживается.

  • первые 3 дня голод и по показаниям парентеральное питание;
  • при гастро- и дуоденостазе непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда;
  • октреотид 100 мкг 3 раза подкожно первые 5 дней (на сегодняшний день это является основным лечебным воздействием, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ, так как непосредственно влияет на функциональную активность ПЖ и опосредованно – через уменьшение желудочной секреции за счет подавления секреции гастрина). Срок 5 дней и конкретные дозы вводимого препарата зависят от тяжести процесса, динамики обратного развития и переносимости препарата. Есть группа больных очень чувствительных к октреотиду, и в ответ на введение им препарата развивается резкое подавление функциональной активности ПЖ, сопровождаемое резчайшим вздутием и послаблением стула. Этот симптомокомплекс купируется введением ферментных препаратов и отказом от введения октреотида или уменьшением его дозы;
  • при отсутствии октреотида – внутривенно вводится ранитидин 150 мг каждые 8 ч или фамотидин внутривенно струйно 40–80 мг, каждые 8 ч;
  • внутривенно полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 300 мл/сут, 5–10% раствор глюкозы 500 мл/сут с адекватным количеством инсулина;
  • если предыдущие мероприятия не привели к купированию болевого синдрома, то парентерально вводится 2 мл 50% раствора метамизола с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина. После купирования болевого синдрома или с 4-го дня от начала лечения:
  • дробное питание с ограничением животного жира;
  • полиферментные препараты: креон 1–2 капсулы или панцитрат 1–2 капсулы 3 раза в сутки. Они восполняют ферментную недостаточность ПЖ и обеспечивают функциональный покой, что является основным на протяжении значительного отрезка времени;
  • постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов с переходом на прием блокаторов желудочной секреции в лечебной дозе, терапия которыми по существу остается основной (базисной);
  • от самого раннего периода и на протяжении 3– 4-х недель использование прокинетиков (домперидон, а в самом раннем периоде метоклопрамид парентерально) – до периода стабилизации моторики (по крайней мере верхних отделов ЖКТ, обеспечивающих нормальный пассаж секрета ПЖ).

Основным лечебным мероприятием раннего периода лечения, периода стабилизации “клинической ситуации”, обратного развития восстановительного процесса и реабилитации является создание функционального покоя ПЖ, что реально достигается блокадой желудочной секреции, причем блокада должна быть максимально полной, так как ацидификация двенадцатиперстной кишки ведет к повышению синтеза холецистокинина и секретина, являющимися естественными стимуляторами активности ПЖ. В практике лечения больных с ХП мы использовали все группы блокаторов секреции и убедились в том, что максимальный эффект достигается при максимальной блокаде желудочной секреции. Это становится возможным при использовании блокаторов протоновой помпы, причем, сравнивая различные поколения препаратов, мы убедились, что разные группы блокаторов протоновой помпы оказывают приблизительно сходный эффект в блокаде кислотной продукции, но имеют разную динамику и стойкость лечебного эффекта.

  • подавление активности макрофагов (имеющих отношение к интенсивности фиброгенеза);
  • блокада цитокиновых рецепторов;
  • использование антител к цитокинам;
  • использование антител к цитокиновым рецепторам;
  • использование противовоспалительных цитокинов.

Источник: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/2067

Хронический панкреатит. Классификация, патогенез, диагностика, дифдиагностика, лечение.

Хронический панкреатит (ХП) – хроническое полиэтиологическое воспаление поджелудочной железы, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.

Эпидемиология: чаще страдают мужчины среднего и пожилого возраста; частота у взрослых 0,2-0,6%

Основные этиологические факторы:

1) алкоголь – основной этиологический фактор (особенно при сочетании с курением)

2) заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический калькулезный и бескаменный холецистит, дискинезии желчевыводящих путей)

3) злоупотребление жирной, острой, соленой, перченой, копченой пищей

4) лекарственная интоксикация (в первую очередь эстрогены и ГКС)

5) вирусы и бактерии, попадающие в проток поджелудочной железы из ДПК через фатеров сосочек

6) травмы поджелудочной железы (при этом возможно склерозирование протоков с повышением внутрипротокового давления)

7) генетическая предрасположенность (часто сочетание ХП с группой крови О(I)

8) беременность на поздних сроках (приводит к сдавления поджелудочной железы и повышению внутрипротокового давления)

Патогенез хронического панкреатита:

В развитии хронического панкреатита основную роль играют 2 механизма:

1) чрезмерная активация собственных ферментов поджелудочной железы (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, липазы)

2) повышение внутрипротокового давления и затруднение оттока поджелудочного сока с ферментами из железы

В результате наступает аутолиз (самопереваривание) ткани поджелудочной железы; участки некроза постепенно замещается фиброзной тканью.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Гастал: дешевые аналоги, что лучше помогает от изжоги

Алкоголь является как хорошим стимулятором секреции соляной кислоты (а она уже активируют панкреатические ферменты), так и приводит к дуоденостазу, повышая внутрипротоковое давление.

Классификация хронического панкреатита:

I. По морфологическим признакам: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический (индуративный), гиперпластический (псевдотуморозный), кистозный

II. По клиническим проявлениям: болевой вариант, гипосекреторный, астеноневротический (ипохондрический), латентный, сочетанный, псевдотуморозный

III. По характеру клинического течения: редко рецидивирующий (одно обострение в 1-2 года), часто рецидивирующий (2-3 и более обострений в год), персистирующий

IV. По этиологии: билиарнозависимый, алкогольный, дисметаболический, инфекционный, лекарственный

Клиника хронического панкреатита:

1) боль – может быть внезапной, острой или постоянной, тупой, давящей, возникает через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед, локализована при поражении головки — справа от срединной линии, ближе к правому подреберью, при поражении тела — по срединной линии на 6-7 см выше пупка, при поражении хвоста — в левом подреберье, ближе к срединной линии; в 30% случаев боль носит опоясывающий характер, еще в 30% — не имеет определенной локализации; половина больных ограничивают себя в приеме пищи из-за боязни болей

2) диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота, рвота); рвота у части больных сопровождают болевой синдром, многократная, не приносит никакого облегчения

3) синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы: «панкреатогенная диарея» (связана с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов, при этом характерно большое количество каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон), синдром мальабсорбции, проявляющийся рядом трофических нарушений (снижение массы тела, анемия, гиповитаминоз: сухость кожи, ломкость ногтей и выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи)

4) синдром эндокринной недостаточности (вторичный сахарный диабет).

Диагностика хронического панкреатита:

1. Сонография поджелудочной железы: определение ее размеров, эхогенности структуры

2. ФГДС (в норме ДПК, как «корона», огибает поджелудочную железу; при воспалении эта «корона» начинает расправляться – косвенный признак хронического панкреатита)

3. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария: контуры ДПК изменены, симптом «кулис» (ДПК выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas)

4. КТ – в основном используется для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи

5. Ретроградная эндоскопическая холангиодуоденопанкреатография — через эндоскоп специальной канюлей входят в фатеров сосочек и вводят контраст, а затем делают серию рентгенограмм (позволяет диагностировать причины внутрипротоковой гипертензии)

6. Лабораторные исследования:

а) ОАК: при обострении — лейкоцитоз, ускорение СОЭ

б) ОАМ: при обострении — увеличение диастазы

в) БАК: при обострении — повышение уровня амилазы, липазы, трипсина

в) копрограмма: нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные и коллагеновые волокна

Лечение хронического панкреатита.

1. При обострении — стол № 0 в течение 1-3 дней, затем стол № 5п (панкреатический: ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи); вся пища вареная; питание 4-5 раз/сутки малыми порциями; отказ от употребления алкоголя

2. Купирование боли: спазмолитики (миолитики: папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в, дротаверин / но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин), анальгетики (ненаркотические: анальгин 50% – 2 мл в/м, в тяжелых случаях – наркотические: трамадол внутрь 800 мг/сут).

3. Антисекреторные препараты: антациды, блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг утром и вечером), блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин) – снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы

4. Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы, октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут п/к

5. Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3 раза/сут во время или после еды, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте.

6. Витаминотерапия – для предупреждения трофических нарушений как результата синдрома мальабсорбции

7. Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные токи различной частоты, лазер, магнитотерапия (при обострении), тепловые процедуры: озокерит, парафин, грязевые аппликации (в фазе ремиссии)

Диспансерное наблюдение: 2 раза/год на уровне поликлиники (осмотр, основные лабораторные тесты, УЗИ).

Операции: резекция и операционный внутренний дренаж холецистэктомия,панктрэктомия холедохостомия,папиллосфинктеропластика,вирсунгопластика,формирование панкреатоеюнальнного соустья

Источник: http://alexmed.info/2017/10/18/%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9-%D0%BF%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D1%80%D0%B5%D0%B0%D1%82%D0%B8%D1%82-%D0%BA%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%B8%D1%84%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D1%86/

Вопрос 22. Острый панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Острый панкреатит— острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа.

Этиология и патогенез: Основной этиологический фактор- заболевания внепеченочных желчных путей. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при ЖКБ, холедохолитиазе, стриктуре, спазме или воспалении большого дуоденального сосочка, дискинезии желчных путей раздичной природы. В этих условиях нарушается отток панкреатического секрета по внепеченочным желчным путям и протоковой системе поджелудочной железы, развивается билиарно-панкреатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс, а также внутрипротоковая гипертензия. Вторая причина-алкоголизм— ведет к нарушению дренажной функции панкреатических и желчных протоков, т.к. алкоголь стимулирует секрецию, которая увеличивает вязкость секрета и повышение внутрипротокового давления. Повреждение железы при травме или хир. вмешательства. При заболеваниях 12-перстной кишки нарушение эвакуации из кишки, повышение внутриполостного давления приводят к формированию дуоденально-панкреатич рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии с возникновением панкреатита. Лекарственные средства(фуросемид, индометацин), При нарушениях нейро-гуморального и висцерального взаимоотношений, системного метаболизма при гиперлипидемии, СД, СПИДе. Комбинация нескольких пусковых факторов приводит к повреждения ацинарной клетки. Патогенез: Происходит слияние зимогенных гранул и лизосомных гидролаз, происходит активация проферментов и выход протеаз в интерстиций поджел. Железы, в следствие чего происходит ее аутокаталитичесое переваривание (трипсиноген-трипсин).Активированные ферменты поджел. Железы- первичные факторы агрессии, оказывают местное действие. Фосфолипаза А разрушает мембраны клеток, липаза гидролизует внутрикл. триглицериды до ж.к., которые соединяясь с кальцием, образуют элементы структуры жирового некроза в поджел. железе. Трипсин и химотрипсин осуществляют протеолиз белков тканей, эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные струкутуры, что приводит к развитию геморрагического некроза. Трипсин активирует калликреин-кининовую систему с образование вторичных факторов агрессии— брадикинина, гистамина, серотонина, что сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микроцеркуляции, формированием отека в зоне поджел. железы. К факторам агрессии третьего порядка относят синтез медиаторов воспаления( интерлейкины 1,6,8,10, факторы некроза опухоли, лейкотриены и т.д.). В ранние сроки концентрация всех медиаторов увеличивается в поджел. железе, печени, легких, селезенке, а их дисбаланс определяет механизм развития локальной, органной и системногй восп. реакции и полиорган. недост. Ферменты, цитокины и метаболиты, образующиеся в поджелуд. железе поступают в воротную вену или по грудному лимф. протоку в системный кровоток с развитием панкреатогенной токсинемии. Первые органы-мишени: печень, легкие, сердце, мозг и почки. Итогом является возникновение выраженных расстройств их функций и развитие панкреатогенного шока. Также важную роль играет токсемия бактериальной природы. При остром панкреатите транслокация эндогенной микрофлоры и эндотоксина грамотриц. бактерий кишечника происходит в условиях нарушения барьерной функции ЖКТ, ретикулоэндотелиальной системы печени и легких, в следствие чего возникают возникают гнойно-септические осложнения.

Патоморфология: Отечный панкреатит(отек ткани поджел. железы, уплотнение, микроучастки жир.некроза). Жировой панкреонекроз( увеличение железы, отек, исчезновение дольчатости ее структуры, наличие очагов и зон стеатонекроза, участков геморрагий в железе. В б.п. появл. серозный прозрачный экссудат). Геморрагический панкреонекроз(в паренхиме железы и окружающих тканях обширные участки кровоизлияний , зоны некроза, стеариновые пятна. В б.п. большое количество геморрагического выпота). Это асептическая фаза, при присоединении инфекции – возникает инфицированный панкреонекроз.

Стерильный панкреонекроз: — по распространенности поркажения: ограниченный и распространенный

— по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный

Клиническая картина: внезапная боль в вечернее или ночное время суток после употребления жирных блюд, аклкоголя. Локализуется в эпигастральной области. Рвота— возникает одновременно с болями, многократная, не приносит облегчения. Провоцируется приемом пищи и воды. Температура в начале заболеания- субфебрильная, при развитии инфицированной формы- гектическая. Больной обеспокоен . Важным признаком является цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиол. пятен на лице (симптом Мондора), пятна цианоза на боковых стенках живота( Грея Тернера), цианоз околопупочной области( Грюнвальда). Живот вздут в верхних отделах. Резко чувствителен. Пальпация поясничной области резко болезненна( Мейо-Робсон). Ригидность мышц в зоне повышенной чувствительности. Поперечная болезенная резистентность передней брюш. стенки в проекции поджел. железы (симптом Керте). Невозможность определения пульсации брюшного отдела аорты и-за увеличения размеров поджел. железы (Воскресенский).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: все симптомы

Диагностика: Активность панкреатич. ф-тов в крови – альфа-амилаза и липаза. Лейкоцитоз 12-15*10^9/л, активность фосфолипазы А, трипсин-активированных пептидов, интерлейкинов 6,8. УЗИ, КТ, лапароскопия.

Консервативное— адекватная инфузионная терапия-основа лечения. Переливают изотонич р-ры и препараты калия хлорида при гипокалиемии. коллоидные растворы при дифиците ОЦК, проводят мероприятия для подавления функц. активности поджелудочной железы, с целью снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питье и Н2-блокаторы желуд. секреции. С целью системной детоксикации исп.: пзамофере, ультрафильтрация крови. Антибиотики( цефалоспорины 3и 4 поколения, фторхинолоны).

ХирургическоеРезекция в случае полного некроза. Абдоминизация— направлена на декомпрессию парапанкреальной клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и инфицированного выпота из забрюшинного пространства. С этой целью рассекают брюшину по нижнему и верхнему краям в области тела и хвоста органа, выделяют железу. Некроэктомия— удаление некротизированных тканей.

Источник: http://studfiles.net/preview/6467635/page:9/

Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения

Кафедра гастроэнтерологии Учебно-научного центра Медицинского центра управления делами Президента РФ

Термином хронический панкреатит (ХП) обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями ее экзокринной ткани, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

В клиническом плане ХП представляет собой динамическую, плохо поддающуюся определению болезнь, эволюция которой определяется причиной, вызвавшей ХП, интенсивностью поддержания активности, состоянием окружающих органов, оказывающих влияние на функциональную активность ПЖ и влияющих на поддержание патогенетических факторов, от которых зависит темп прогрессирования болезни, активность стадии (обострение, ремиссия) и эффективность лечебных и профилактических мероприятий.

Основными причинами развития ХП являются:

интоксикация алкоголем заболевания билиарной системы патология области большого дуоденального сосочка (папиллиты, дивертикулы и дивертикулиты, опухоли, язвы и др. различные, реже встречающиеся причины и факторы (травмы, панкреотоксические лекарства — иммуносупрессанты, антибиотики, сульфаниламиды, натрийуретики, непрямые антикоагулянты, индометацин, бруфен, парацетамол, глюкокортикостероидные гормоны, эстрогены, первое поколение блокаторов Н2-рецепторов гистамина и др.); инфекции (в том числе вызванные вирусами гепатита В, С, эпидемического паротита и др); гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, сосудистые заболевания, болезни соединительной ткани; врожденные, генетически детерминированные.

Говоря о патогенезе ХП следует отметить, что у значительной части больных ведущим фактором является повышение давления в протоковой системе, приводящее к тканевому повреждению и запускающее каскад реакций, приводящих к активизации ферментов в ПЖ. Этот же механизм в большинстве случаев и поддерживает течение ХП.

Второй, достаточно часто встречающийся механизм прогрессирования ХП – отложение белковых преципитатов в мелких протоках ПЖ (алкогольный, голодный или метаболический вариант, старческий). И наконец, третий механизм, недостаточно изученный, – вирусный, при котором аутопереваривание не является основным механизмом прогрессирования, а в качестве основного механизма выступает дистрофия клетки и ускорение апоптоза, что ведет к прогрессированию фиброза ПЖ.

Нужно отметить, что при всех формах и вариантах патогенеза ХП заметную роль играют изменения в системе микроциркуляции, приводящие в конечном итоге к гипоксии клеток железы и повышению в них уровня цАМФ, который в свою очередь способствует активации транспорта Са+ в клетки.

Важным аспектом диагностики панкреатита, и хронического в том числе, является клиническая картина, но до недавнего времени описание “клиники” было достаточно однообразным и мало помогающим в диагностическом процессе. Чаще всего шел разговор об опоясывающих болях, которые, как правило, были проявлением пареза поперечно-ободочной кишки и чаще вообще встречались при заболеваниях толстой кишки. В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода:

1. Начальный период (до 10 лет), который характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения ХП являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота – при поражении головки ПЖ; в эпигастральной области – при преимущественном поражении тела ПЖ, в левом подреберье – при поражении хвоста ПЖ; опоясывающий характер болей связан с парезом поперечно-ободочной кишки и не является частым. Диспепсический симптомокомплекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении первым.

2. Второй период – это стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (как правило, после 10 лет течения). В этот период боли уступают свое место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Желудочный симптомокомплекс развивается в связи с гастро- и дуоденостазом, желудочно-пищеводным рефлюксом в связи с этим, а кишечный симптомокомплекс – в связи с нарушением всасывания и “моторными” нарушениями кишки в связи с недостаточностью выработки мотилина и изменением чувствительности рецепторного аппарата кишки к естественным стимулам. Боли в этот период становятся менее “выразительными” и их может не быть.

3. Осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Он характеризуется изменением “привычного” варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадировать, быть динамичной под влиянием лечения. Более “упорно” представлен диспепсический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата ПЖ с достаточно высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист изменяется обычная динамика ферментных тестов – так, гиперамилаземия может держаться неопределенно долгий период времени, это же можно встретить и при инфекционных осложнениях.

Принято выделять следующие осложнения ХП:

1. Холестаз (желтушный и безжелтушный варианты).

2. Реактивный гепатит.

3. Инфекционные осложнения:

воспалительные инфильтраты; гнойный холангит; септические состояния; реактивный плеврит, пневмония.

4. Редкие осложнения:

подпеченочная форма портальной гипертензии; хроническая дуоденальная непроходимость; эрозивный эзофагит; гастродуоденальные изъязвления с кровотечением; синдром Мэлори–Вейса; гипогликемические кризы; абдоминальный ишемический синдром.

В данный раздел не внесены кисты и псевдокисты, так как они являются осложнением деструктивной формы острого панкреатита и их диагностика и выбор тактики лечения являются прерогативой хирургов.

Говоря об осложнениях, следует подчеркнуть, что важен активный их поиск, особенно в ситуации, когда изменяется клиническая картина болезни, не находящая объяснения с обычных позиций.

Диагностика хронического панкреатита

1. Клиническая картина, особенно 1-го периода, требует в первую очередь исключения синдромосходных заболеваний, таких как гастродуоденальные язвы, карциномы желудка и ободочной кишки, хронический антральный гастрит, хронический энтерит, хроническая артериомезентериальная компрессия, острый вирусный гепатит и обострение хронического вирусного гепатита, обострение хронического холецистита, опухоль самой ПЖ, которая может вызывать острый панкреатит и поддерживать течение ХП на неопределенный период болезни и др. В этой связи необходимо рациональное обследование больных для исключения перечисленных заболеваний и для воздействия на них как на фактор, поддерживающий течение ХП.

2. Определение активности воспалительного процесса в ПЖ:

а) Амилазный тест – эффективность исследования амилазы зависит от времени забора исследуемого материала по отношению к обострению процесса. Существует “модель” динамики амилазы в сыворотке крови и моче. Уровень и результаты зависят от того, когда проведено исследование (амилаза повышается в первые часы острого, обострения ХП, достигает максимума к концу первых суток, оставаясь на повышенных цифрах 2-е и 3-и сутки и на 4-е сутки нормализуется). Результаты могут быть несходными с моделью в случаях осложнений (см. выше), а также в случаях вирусных, старческих, алкогольных ХП.

б) Липазный тест – обладает преимуществом перед амилазным, потому что имеет другую динамику выделения ( липаза повышается с конца 4-х суток, достигая максимума на 5–6-е сутки и удерживаясь на повышенных цифрах до 12 дней).

в) Эластазный тест (иммуноферментный метод). Его основное достоинство заключается в том, что гиперферментемия сохраняется дольше, чем при изучении амилазы и липазы.

г) Воспалительные цитокины (интерлейкин 1, IL-6, IL-8, фактор некроза опухолей (TNF-а), PAF (фактор активации тромбоцитов) и другие, являются короткоживущими и определяют активность процесса. Длительность их циркуляции ассоциируется с крайне неблагоприятным прогнозом.

д) Изучение клеточного звена иммунитета (при этом недостаточная активность клеточного звена иммунной защиты служит причиной хронизации воспаления с преобладанием процессов пролиферации).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  Какой алкоголь можно при гастрите с повышенной кислотностью: пиво, вино, водка

3.Выявление внешнесекреторной недостаточности ПЖ:

а) Общеклинические признаки внешнесекреторной недостаточности ПЖ: – полифекалия (более 400 г в сутки), стеаторея (более 9% при содержании в суточном рационе 100 г жиров). Для уточнения природы стеатореи рекомендуется проведение бентираминового теста, который положителен у больных ХП и d-ксилозный тест, который при ХП дает отрицательный результат.

б) Лабораторные тесты:

секретин-панкреозиминовый тест (церулеиновый) ПАБК – тест (бентираминовый тест) – оценка результатов нагрузки 0,5 г трипептида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Мочу собирают на протяжении 6 часов. Патологическим результат считают в том случае, если менее 50% бентирамина выделилось с мочой.

в) Определение эластазы 1. (копрологический тест). Тест с использованием моноклональных антител, высокоспецифичных к панкреатической эластазе человека. Показатели: в норме 200 и более 500 мкг Е1/г кала; умеренная, легкая степень экзокринной недостаточности ПЖ – 100–200 мкг Е1/г кала; тяжелая степень экзокринной недостаточности ПЖ – менее 100 мкг Е1/г кала.

г) Лунд-тест. Его выполняют путем нагрузки пищевой смесью (15 г оливкового масла, 15 мл фруктового сиропа, до 300 мл дистиллированной воды). Результаты исследования панкреатического секрета в Лунд-тесте близки к результатам секретин-панкреозиминового теста

Инструментальные методы диагностики измнений ПЖ

1. Обзорная рентгенография (кальцинаты, изучение зажелудочного пространства, дуоденография в условиях искусственной гипотонии. Необходимо понимать, что результаты этих исследований носят условный характер и отрицательные данные часто не отрицают патологии, и наоборот.

2. Ультразвуковое исследование на сегодняшний день является основным диагностическим тестом. Нужно помнить, что изменение размеров ПЖ (увеличение) на протяжении значительного отрезка болезни является главным. В протоколе исследования обязательно должны быть указаны размеры головки, тела и хвоста, изменение структуры ПЖ, которая меняется с течением болезни – идет процесс уплотнения, но и в течение одного обострения, которое проходит стадии отека, воспалительной инфильтрации и разрешения – при неосложненном течении. При обнаружении протока ПЖ – указывают размер его и уровень измерения так как он изменяется от хвоста к головке и с возрастом диаметр протока увеличивается.

3. Компьютерная томография. Преимуществом ее является то, что она преодолевает воздушный барьер, дает денситометрические показатели, свидетельствующие о степени фиброза, но уступает УЗИ в изучении структуры ПЖ; превосходит в поиске редких инфекционных осложнений панкреатита.

4. Эндоскопическое исследование:

выявление изменений зоны большого дуоденального сосочка (БДС) нисходящего колена двенадцатиперстной кишки (парафатеральные дивертикулы, воспаление и опухоль БДС); восходящая панкреатохолангиография (возможно с предварительным забором панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования); эндоскопический осмотр протока.

5. Радионуклидная холецистография; внутривенная холангиография, которая может оказаться полезной у больных с удаленным желчным пузырем для оценки состояния общего желчного протока;

6. Выявление опухолевых форм поражения ПЖ (в том числе и трансформации ХП в карциному ПЖ):

исследование маркеров опухоли (СА 19-9, КЭА) при повышении их уровня выше допустимого для воспаления, получаем косвенные критерии в пользу предполагаемой трансформации; прицельная биопсия (тонкоигольная, лапароскопическая, лапаротомическая); лапароскопическая биопсия имеет технические трудности, так как нужно пройти сальниковую сумку, а сама биопсия возможна только из тела ПЖ.

Несмотря на значительные успехи в расшифровке причин патогенетических особенностей различных форм ХП, заметного желания усовершенствовать процесс лечения, в работах последнего времени не прослеживается.

Цели консервативного лечения ХП зависят от стадии процесса. Стадия обострения ХП мало чем отличается от острого панкреатита как по своему патогенезу, так и по исходам.

Цели лечения могут быть сформулированы следующим образом:

1. Купирование боли, уменьшение и снятие интоксикации, которая переводит процесс из локально-органного в мультиорганно-распространенный.

2. Купирование прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита с целью предотвращения развития “хирургических” осложнений при неосложненном и ограниченном неинфицированном панкреонекрозе.

3. Стабилизация клинической ситуации, которая достигается созданием функционального покоя ПЖ с постепенным выходом ПЖ к функциональным нагрузкам.

4. Лечение осложнений: острого периода – несостоятельность внешне- и внутрисекреторной недостаточности ПЖ.

5. Лечение хирургических осложнений и предотвращение рецидивирования при сохраняющемся причинном факторе.

6. Перспектива лечения ХП.

7. Реабилитация больных ХП.

Перечисление различных пунктов лечения и их последовательность вовсе не означает порядок лечения; некоторые пункты нередко не реализуются использованием конкретных препаратов, а реализуются другими мероприятиями. Так, симптом боли, в основном, формируется двумя механизмами: 1) повышением внутрипротокового давления (будь-то “белковые пробки” мелких протоков при алкогольном панкреатите или повышение давления в общем протоке при “билиарном” панкреатите) и 2) воспалительным повреждением оболочки нерва ПЖ с разрывом ее ткани либо без него. При этом боль может быть купирована мероприятиями, направленными на снижение давления в протоках и уменьшение отека или воспалительной инфильтрации, не прибегая к анальгетикам.

Основные лечебные мероприятия в стадии обострения (у больных с функционально сохранной ПЖ) сводятся к следующему:

первые 3 дня голод и по показаниям парентеральное питание; при гастро- и дуоденостазе непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда; октреотид 100 мкг 3 раза подкожно первые 5 дней (на сегодняшний день это является основным лечебным воздействием, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ, так как непосредственно влияет на функциональную активность ПЖ и опосредованно – через уменьшение желудочной секреции за счет подавления секреции гастрина). Срок 5 дней и конкретные дозы вводимого препарата зависят от тяжести процесса, динамики обратного развития и переносимости препарата. Есть группа больных очень чувствительных к октреотиду, и в ответ на введение им препарата развивается резкое подавление функциональной активности ПЖ, сопровождаемое резчайшим вздутием и послаблением стула.

Основным лечебным мероприятием раннего периода лечения, периода стабилизации “клинической ситуации”, обратного развития восстановительного процесса и реабилитации является создание функционального покоя ПЖ, что реально достигается блокадой желудочной секреции, причем блокада должна быть максимально полной, так как ацидификация двенадцатиперстной кишки ведет к повышению синтеза холецистокинина и секретина, являющимися естественными стимуляторами активности ПЖ. В практике лечения больных с ХП мы использовали все группы блокаторов секреции и убедились в том, что максимальный эффект достигается при максимальной блокаде желудочной секреции. Это становится возможным при использовании блокаторов протоновой помпы, причем, сравнивая различные поколения препаратов, мы убедились, что разные группы блокаторов протоновой помпы оказывают приблизительно сходный эффект в блокаде кислотной продукции, но имеют разную динамику и стойкость лечебного эффекта.

Так, сравнивая эффективность омепразола и ланзопразола и оценивая эффект блокады желудочной секреции, который оказался приблизительно одинаковым – эффект лечения ХП ланзопразолом оказался более выраженным.

Прием блокаторов секреции является и основным реабилитационным фармакологическим мероприятием. Уход от терапии блокаторами секреции должен быть постепенным с постоянной оценкой клинической ситуации по всем параметрам (клиника, УЗИ, переносимость расширения диеты, общее самочувствие)

В стадии внешнесекреторной недостаточности и эндокринной недостаточности ПЖ постоянно должны проводиться восполнение полиферментными препаратами и компенсация гипергликемии вне зависимости от стадии болезни.

Хирургическое лечение должно проводится у больных для предупреждения прогрессирования ХП – по поводу желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита и заболеваний БДС; у больных с обострением ХП при симптомокомплексе “острого живота”, при сопутствующем остром холецистите, при панкреонекрозе у больных с осложнением хронического панкреатита (псевдокисты, свищи ПЖ, стеноз общего желчного протока, панкреатический асцит и плеврит, гнойные осложнения).

Потенциальными направлениями воздействия на медиаторы воспаления при панкреатите представляются следующими:

подавление активности макрофагов (имеющих отношение к интенсивности фиброгенеза); блокада цитокиновых рецепторов; использование антител к цитокинам; использование антител к цитокиновым рецепторам; использование противовоспалительных цитокинов.

1. Минушкин О.Н., Клин. вестник, 1998; 24–8.

2. Хазанов А.И., Рос. журн. гастроэнт., гепат., колопроктол., 1997; 56–62

3. Коротько Г.Ф. там же, 1999; 6–15.

4. Буеверов А.О. Там же, 15-18.

5. Охлобыстин А.В. Там же, 18-23

6. Хазанов А.А. и др. Там же, 24-30

7. Данилов М.В. РМЖ, т 9, № 13-14, 2001; 556–9

8. Савельев В.С. и др. Consilium Medicum, 2001; №6, 273–9.

9. Маев И.В. и др. Росс. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол., №6, 2001; 54–7.

Consilium-Medicum. — 2002. — Том 4. — № 1.

Источник: http://www.medcentre.com.ua/articles/Hronicheskiy-pankreatit-nekotorye-aspekty-74874

Ссылка на основную публикацию